Votre neurologue (un spécialiste du traitement de la SP et d'autres affections du système nerveux) peut vous aider à vous assurer que vous êtes traité de façon optimale afin que vous puissiez vivre de la meilleure façon possible avec la SP.

Ce guide de discussion avec le médecin vous aidera à aborder la question de la SP avec votre neurologue. Veuillez simplement remplir ce qui suit, puis utiliser les boutons prévus à cette fin pour imprimer vos résultats ou les afficher sur votre cellulaire en vue de votre visite chez le neurologue.

Mes médicaments pour la SP:

Les renseignements suivants permettent à votre médecin de constater les traitements suivis et de décider si des changements à votre traitement sont nécessaires.

Médicament
Je l'ai déjà pris, mais ce n'est plus le cas maintenant.
Médicaments modificateurs de la maladie
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
AVONEX®
(interféron bêta-1a)
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
BETASERON®
(interféron bêta-1b)
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
COPAXONE®
(acétate de glatiramère)
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
EXTAVIA®
(interféron bêta-1b)
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
GILENYA*
(fingolimod)
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
REBIF®
(interféron bêta-1a)
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
TYSABRI®
(natalizumab)
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
Autres médicaments (médicaments pour la prise en charge des symptômes et des poussées de SP) :
corticostéroïdes
(par ex., méthylprednisolone [Solu-Medrol®], prednisone)
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
FAMPYRA®
(fampridine)
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
autre :
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
autre :
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
autre :
Date de début
Date de fin
Si traitement interrompu, pourquoi?
Renseignements sur mon assurance-médicaments :
  • Je ne souscris à aucun régime privé d'assurance-médicaments.
  • Je souscris à un régime privé d'assurance-médicaments
Mes préoccupations relatives à mon traitement pour la SP :

Veuillez cocher la case qui correspond à tout énoncé exprimant une préoccupation que vous avez concernant votre traitement pour la SP. Dans le cas d'une préoccupation ne figurant pas dans cette liste, ajoutez-la sous " Autre ".

Je ne suis pas certain si mon médicament pour la SP fonctionne.
Je ne suis pas certain comment utiliser mon médicament pour la SP de façon appropriée.
J'éprouve de la difficulté à prendre mon médicament pour la SP ou à réaliser moi-même mes injections.
Je suis fatiguée d'avoir à prendre mon médicament pour la SP.
Mon médicament pour la SP ne convient pas à mon style de vie.
J'éprouve de la difficulté à me souvenir de prendre mon médicament pour la SP.
Je crois manifester des effets secondaires attribuables à mon médicament pour la SP.
Je suis insatisfait de mon traitement pour la SP.
Autre :
Autre :
Mes questions relatives à la SP :

Veuillez cocher la case qui correspond à toute question que vous aimeriez poser à votre médecin concernant la SP. Dans le cas d'une question ne figurant pas dans cette liste, ajoutez-la sous " Autre ".

Questions d'ordre général sur la SP :

De quelle forme de SP suis-je atteint?
Comment la SP évolue-t-elle? Existe-t-il une façon de prédire comment mon état changera au fil du temps?
Quels seront les effets de la SP sur mon quotidien? Que puis-je faire pour maintenir mes capacités?
Quel est mon score à l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale)?
Avez-vous des trucs pour faire face à la SP? Pourrais-je apporter des modifications à mon style de vie qui contribueraient à la prise en charge de ma SP?
À qui puis-je m'adresser pour obtenir de plus amples renseignements et du soutien?
Questions relatives au traitement pour la SP :
Quelles sont les options thérapeutiques qui me sont offertes?
Quels sont les risques et les bienfaits de chacune des options thérapeutiques qui me sont offertes?
Quelle option thérapeutique me recommandez-vous et pourquoi?
Comment fonctionne le traitement?
Comment utiliser le traitement de façon appropriée et à quelle fréquence est-il administré?
Quand le traitement commencera-t-il à faire effet, et pendant combien de temps devrais-je m'attendre à ce qu'il continue à fonctionner dans mon cas?
Pendant combien de temps devrai-je poursuivre le traitement?
Devrais-je m'attendre à des effets secondaires et que devrais-je faire s'ils se manifestent?
Est-ce que j'aurai à me soumettre à des examens périodiques ou à des analyses sanguins au cours du traitement?
Ce traitement est-il contre-indiqué chez certaines personnes (par exemple, femme enceinte ou allaitante)?
Autre :
Autre :
Autre :
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