Guide de discussion avec votre médecin sur la maladie de Crohn

Si vous venez de recevoir le diagnostic de maladie de Crohn, si vous avez des questions sur la maladie de Crohn ou si vous n'êtes pas certain(e) que votre maladie est bien maîtrisée, vous devez en parler à votre médecin ou à votre gastroentérologue. Il est important que votre médecin sache en quoi votre maladie gâche votre vie quotidienne.

Le présent guide de discussion vous aidera à parler de la maladie de Crohn avec votre médecin. Il vous suffit de remplir les espaces vides, d'imprimer vos réponses et d'apporter la feuille à votre prochain rendez vous chez le médecin.

1.
2.
3.
Oui
Non
4.
Diarrhée 0 1 2 3 4 5
Saignements rectaux ou présence de sang dans les selles 0 1 2 3 4 5
Douleur ou crampes abdominales 0 1 2 3 4 5
Perte de poids ou perte d'appétit 0 1 2 3 4 5
Fatigue 0 1 2 3 4 5
Mes symptômes m'empêchent de bien dormir 0 1 2 3 4 5
Mes symptômes m'empêchent de bien travailler 0 1 2 3 4 5
Mes symptômes gâchent ma vie sociale 0 1 2 3 4 5
5.
6.
7.
Oui
Non
8.
Agent biologique (par ex. Humira® [adalimumab], Remicade® [infliximab])
Corticostéroïde
Médicament à base de 5 ASA (par ex. Pentasa®, Salofalk®, Salazopyrin®)
9.
Oui
Non
10.
Oui
Non



1. Âge :  
2. Sexe :  
3. Avez vous reçu le diagnostic de maladie de Crohn?
Je n'ai pas reçu le diagnostic de maladie de Crohn. 
4. Quel est l'impact de vos symptômes? (0 = nul et 5 = très marqué)
Diarrhée 0 1 2 3 4 5
Saignements rectaux ou présence de sang dans les selles 0 1 2 3 4 5
Douleur ou crampes abdominales 0 1 2 3 4 5
Perte de poids ou perte d'appétit 0 1 2 3 4 5
Fatigue 0 1 2 3 4 5
Mes symptômes m'empêchent de bien dormir 0 1 2 3 4 5
Mes symptômes m'empêchent de bien travailler 0 1 2 3 4 5
Mes symptômes gâchent ma vie sociale 0 1 2 3 4 5
5. Combien de journées de travail avez vous manquées au cours du mois dernier en raison de vos symptômes?
Je n'ai manqué aucune journée de travail au cours du mois dernier en raison de mes symptômes.
6. Combien de fois avez vous dû annuler une activité sociale au cours du mois dernier en raison de vos symptômes?
Je n'ai annulé aucune activité sociale au cours du mois dernier en raison de mes symptômes.
7. Vos symptômes vous empêchent ils de dormir la nuit?
Mes symptômes ne m'empêchent pas de dormir la nuit. 
8. Quel(s) médicament(s) prenez vous actuellement pour traiter votre maladie de Crohn (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)?
Je ne prends actuellement aucun médicament pour traiter ma maladie de Crohn.
9. Votre traitement actuel répond il à vos attentes?
Mon traitement actuel répond à mes attentes.
10. Pensez vous que votre traitement actuel est adapté à votre mode de vie?
Mon traitement actuel est adapté à mon mode de vie.


Ce guide peut vous aider à mettre de l'ordre dans vos idées et à organiser vos questions avant de rencontrer votre médecin. Il peut également vous aider à entamer la conversation lorsque vous vous trouvez dans le cabinet du médecin. Vous pouvez simplement tendre le guide de discussion à votre médecin pour lancer le sujet. Ce guide permettra à votre médecin d'en savoir plus sur vos symptômes, votre traitement et vos inquiétudes.

Imprimez vos réponses et apportez la feuille à votre prochain rendez vous chez le médecin. Avec l'aide de votre médecin, vous pourrez ainsi trouver le traitement qui vous convient et qui vous permettra de maîtriser votre maladie.