1. Combien de fois au cours du mois dernier avez-vous éprouvé de la contrariété en raison d'un événement imprévu?

2. Combien de fois au cours du mois dernier avez-vous eu l'impression que vous ne maîtrisiez plus les aspects importants de votre vie?

3. Combien de fois au cours du mois dernier vous êtes-vous senti nerveux ou stressé?

4. Combien de fois au cours du mois dernier avez-vous eu confiance dans votre capacité de gérer vos problèmes personnels?

5. Combien de fois au cours du mois dernier avez-vous eu l'impression que tout allait comme vous le souhaitiez?

6. Combien de fois au cours du mois dernier avez-vous été incapable de faire tout ce que vous aviez à faire?

7. Combien de fois au cours du mois dernier avez-vous été capable de rester calme malgré des contrariétés?

8. Combien de fois au cours du mois dernier avez-vous senti que vous dominiez la situation?

9. Combien de fois au cours du mois dernier avez-vous ressenti de la colère à cause de circonstances indépendantes de votre volonté?

10. Combien de fois au cours du mois dernier avez-vous eu l'impression que vos problèmes devenaient insurmontables?